皆さんこんにちは！

 

東京都大田区を拠点に居宅介護支援事業を行っている

居宅介護支援事業　-こころ-、更新担当の富山です。

 

 

 

入院から在宅復帰までの支援

退院後の暮らしを整えるケアマネジメント

 

 

 

病気やけがで入院すると、ご本人だけでなく、ご家族も退院後の生活に不安を感じることがあります。

「以前と同じように歩けるだろうか」
「自宅で入浴やトイレができるだろうか」
「家族だけで介護できるだろうか」

こうした不安を一つずつ整理し、安心して在宅生活へ戻れるよう支援することも、ケアマネージャーの大切な役割です🏠

今回は、入院から在宅復帰までの支援についてご紹介します。

 

 

 

入院したらケアマネージャーへ連絡を

 

介護サービスを利用している方が入院した場合は、可能な範囲で担当ケアマネージャーへお知らせください📞

入院した病院や病棟、入院の理由、今後の見通しなど、分かる範囲で構いません。

ケアマネージャーは、必要に応じて病院へ、ご本人の生活状況や利用していた介護サービス、家族構成などの情報を伝えます。

入院前の様子を医療機関へ共有することで、治療後にどのような生活を目指すか考えやすくなります。退院後の支援を早めに検討するためにも、入院時から医療と介護がつながることが大切です🤝

 

 

 

入院中から退院後を考える

 

退院支援は、退院日が決まってから始めるものとは限りません。

病状が落ち着いた段階で、退院後にどのような支援が必要になるかを考え始めます。

入院前には一人でできていたことも、治療や安静期間の影響によって難しくなる場合があります。歩行、食事、排泄、入浴、着替えなど、現在の状態を確認します🔍

医師や看護師、リハビリ職などから、病状や身体機能、退院後の注意点について情報を得ます。そのうえで、ご本人が望む暮らしと、ご家族が対応できる範囲を整理します。

 

 

 

ご本人とご家族の希望を確認

 

在宅復帰を考えるとき、中心となるのはご本人の思いです。

「できる限り自宅で暮らしたい」
「家族に負担をかけたくない」
「以前のように自分でできることを増やしたい」

こうした希望を丁寧に伺います😊

同時に、ご家族の生活や介護負担も確認します。ご家族に無理が重なると、在宅生活を続けることが難しくなる場合があります。

ご本人とご家族の双方が安心できるよう、介護サービスや福祉用具などを組み合わせて支援方法を考えます。

 

 

 

自宅の環境を確認する

 

病院内では歩けていても、自宅では段差や狭い廊下などが負担になることがあります。

玄関の段差、寝室からトイレまでの距離、浴室の深さ、手すりの有無などを確認します。

必要に応じて介護ベッドや車いす、歩行器などの福祉用具を準備し、手すり設置や段差解消などの住宅改修を検討します✅

退院してから慌てて準備するのではなく、事前に生活環境を整えることで、転倒などの危険を減らしやすくなります。

ご本人が実際に自宅でどのように動くかを想像しながら確認することが大切です。

 

 

 

必要なサービスを調整

 

退院後に必要となる介護サービスは、ご本人の状態によって異なります。

訪問介護による生活援助や身体介護、訪問看護による健康管理、通所介護での入浴や活動、訪問・通所リハビリテーションなど、さまざまな選択肢があります🌿

ケアマネージャーは、医師などの意見やご本人の希望を踏まえ、必要なサービスをケアプランへ位置づけます。

厚生労働省の基準でも、訪問看護や通所リハビリテーションなどの医療サービスを利用する場合、利用者の同意を得て主治医等の意見を求めることや、作成したケアプランを主治医等へ交付することが定められています。

 

 

 

退院前カンファレンスへ参加

 

必要に応じて、退院前に病院でカンファレンスが行われます。

医師や看護師、医療ソーシャルワーカー、リハビリ職、ケアマネージャー、在宅サービスの担当者などが集まり、退院後の生活について話し合います📝

病状や服薬、食事、医療処置、リハビリ、緊急時の連絡先などを確認します。

ケアマネージャーは、自宅での生活やご家族の状況を伝え、退院後の支援に必要な情報を関係者と共有します。

 

 

 

退院後の生活を確認

 

退院してサービスが始まった後も、支援は終わりではありません。

ケアマネージャーは、ご本人の生活状況やサービスの利用状況を確認します。実際に自宅へ戻ると、入院中には分からなかった困りごとが見つかることもあります。

「夜間のトイレ移動が不安」
「介助する家族の負担が大きい」
「食事量が減っている」

こうした変化を確認し、必要に応じてサービスの内容や回数、福祉用具などを見直します🔄

 

 

 

ケアマネージャーを目指す方へ

 

入退院支援では、医療機関と介護事業者、ご本人、ご家族をつなぐ調整力が求められます。

医療職から情報を受け取り、それを在宅生活の具体的な支援へ変えることがケアマネージャーの仕事です。

多職種の専門的な意見に触れる機会が多く、知識や支援力を高められます✨

自分が調整したサービスによって、ご利用者様が希望していた自宅へ戻り、少しずつ生活を取り戻される姿は、大きなやりがいにつながります。

 

 

 

安心できる在宅復帰を支えます

 

入院から在宅復帰までには、医療、介護、福祉用具、住宅環境など、さまざまな準備が必要です。

私たちは、ご本人とご家族の不安や希望を丁寧に伺い、関係機関と連携しながら退院後の暮らしを整えます😊

入院中のご家族の退院後についてお悩みの方は、早めにご相談ください。

また、医療と介護をつなぎ、ご利用者様の在宅復帰を支えるケアマネージャーとして働きたい方からのお問い合わせもお待ちしております📞

 

 

 

次回もお楽しみに！

 

 

 

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